风向动态丨浙江新出台医保支付暂行办法

2019-12-11

近日,浙江省医疗保障局、省财政厅以及省卫生健康委员会制定《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(以下简称《办法》)。
《办法》明确,参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整,本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。


什么是DRGs点数法?


不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法,DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,先把疾病分为若干组,然后根据历史数据设定每组的点数,医院每收治一个病人就能得到相应点数,每一个点数的价值(即点值)是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的,年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值,计算得出每个医院实际应得费用。就相当于以前生产队计工分,“医保定工分、医院挣工分”。


DRGs点数付费施行后

将对看病结算带来什么便利?


DRGs标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。


● 全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

● 各设区市结合本地实际,对实行按床日付费的住院医疗服务,纳入相应的床日DRG管理。


这样设计,统一全省DRGs技术标准,避免制度再次碎片化。


DRGs点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。


● 基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。除床日DRG外,各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

● 各类床日DRG的基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

● 差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定,具体方法由设区市结合实际确定。对费用差异不大的DRG,可逐步取消差异系数,实现同病同价。根据中医药服务特点,探索实行中西医同病同效同价。


具体病例的点数计算方式


● 住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数;住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×(该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用),最高不得超过该DRG基准点数。


● 床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。


● 对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少(原则上少于5例)或无法分入DRG的病例,由医保部门组织专家进行特病单议,确定相应点数。


● 对于参保人员在出院后15日内,再次以同一DRG住院且无合理理由的,原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算(恶性肿瘤放、化疗等情况除外)。


这样设计,考虑了医院新技术的发展,也避免了医院可能会出现的分解住院、修改诊断结论、升级诊断和操作编码等情况的发生。


那么,统筹区定点医疗机构发生的住院医疗费以及异地参保人员在统筹区定点医疗机构住院产生的费用如何结算管理?


统筹区定点医疗机构发生的所有住院医疗费用均纳入DRGs付费管理,含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。


各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度结算。


统筹区内及省内异地结算的医保基金,月度预付比例原则上不低于85%。具体办法由各设区市结合当地实际制定。


这样设计,医院收治本地、异地住院病人得到的费用一致,避免医院挑选收治外地参保病人。


各定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,不得增加参保人员的个人负担,个人政策范围费用比例原则上控制在15%以内。



(转载自:健康浙江、浙江发布,有删减)

编:鹿鹿


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